Factores de riesgo para muerte neonatal, hemorragia intraventricular en menores de 28 semanas de gestación1703

Resumen

Introducción: Las complicaciones derivadas del nacimiento pretérmino son la principal causa de mortalidad infantil en el mundo. Es importante conocer los factores de riesgo asociados al parto pretérmino para evitar futuras enfermedades en los niños sobrevivientes.

Objetivo: Determinar los factores de riesgo para muerte neonatal y hemorragia intraventricular en menores de 28 semanas de gestación en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Material y métodos: Estudio transversal que recolectó datos de los registros hospitalarios del Hospital Español de la Ciudad de México. Para el análisis descriptivo se calcularon frecuencias y porcentajes para las variables categóricas, así como sus intervalos de confianza al 95% para las características de la madre y del recién nacido pretérmino extremo. Para el análisis inferencial se ajustaron dos modelos de regresión logística multivariados. Uno tomando como variable dependiente la presencia de hemorragia intraventricular y el otro tomando como variable dependiente la muerte neonatal. Los modelos fueron ajustados por los principales factores perinatales y maternos.

Resultados: Relacionados a presentar hemorragia intraventricular se encontró que por cada año que incrementa la edad materna, la probabilidad de presentar hemorragia intraventricular disminuye 14%, por cada semana de gestación que se aumenta, la probabilidad de presentar hemorragia intraventricular disminuye 20% y que la administración de sulfato de magnesio incrementó la probabilidad de hemorragia intraventricular 5.6 veces más.

Relacionados a muerte neonatal se encontró que aquellos que no presentaron sepsis neonatal, disminuyeron su probabilidad de presentar muerte neonatal en un 92%, que a mayor grado de hemorragia, la probabilidad de presentar muerte neonatal se incrementó 2.5 veces más, por cada semana de gestación que se aumenta, la probabilidad de muerte neonatal disminuye 62% y la probabilidad de muerte neonatal incrementó 62 veces más en las madres que sí fumaron durante el embarazo

Conclusión: Se deben establecer estrategias para prevenir el parto pretérmino y maximizar la atención al momento del nacimiento.

Introducción

El nacimiento pretérmino se asocia a mayores cuidados neonatales intensivos y elevados costos de atención médica. Entre menos semanas de gestación (SDG), mayores son las complicaciones que se presentan en los recién nacidos pretérmino(Blencowe et al., 2012). Las complicaciones derivadas del nacimiento pretérmino son la principal causa de mortalidad infantil en el mundo. De las 6.3 millones de muertes estimadas en niños menores de cinco años en 2013, las complicaciones del nacimiento pretérmino representaron el 17.4%(Hoffman, Hoffman, Kling, & Kiernan, 2018) convirtiéndolas en la segunda causa de muerte en los niños menores de 5 años(Minguet-Romero, Cruz-Cruz, Aguli Ruíz-Rosas, & Hernández-Valencia, 2007). A nivel mundial se reportan 15 millones de nacimientos pretérmino al año y alrededor de un millón mueren por complicaciones en el parto(Hübner G, Nazer H, & Juárez De León, 2009). En México, cada año se presenta una incidencia de 19.7% de recién nacidos pretérmino. El 34.8% de todos los pretérmino extremo, menores de 28 semanas de gestación, que sobreviven al nacimiento mueren en los primeros 6 días de vida, el 10.5% mueren dentro del primer mes y aproximadamente 47.8% de los pretérmino mueren antes de su alta hospitalaria(de Waal, Weisglas-Kuperus, van Goudoever, & Walther, 2012).  La mortalidad de los recién nacidos pretérmino extremo varía según el peso y edad gestacional, se han identificado algunas otras variables determinantes como sexo masculino, (Rellan Rodríguez, Garcia De Ribera, Paz, & Garcia, 2008), si fue atención por parto o cesárea y administración de esteroides prenatales. Durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) las principales causas de mortalidad neonatal son; dificultad respiratoria por déficit de surfactante, hemorragia intraventricular, sepsis, enterocolitis necrotizante, defectos congénitos y persistencia del conducto arterioso. (Hernández Martínez, 2001)

Existen diversos factores de riesgo que se asocian al nacimiento pretérmino. Entre los más frecuentes se encuentran el tabaquismo materno, que aumenta entre 20% y 30% la probabilidad de tener un parto pretérmino(Hübner G et al., 2009); la gestación múltiple, que representa una cuarta parte de todos los nacidos pretérmino(Rellan Rodríguez et al., 2008); la edad materna menor a 15 años y mayor a 35 años y las infecciones de vías urinarias durante el embarazo(Hübner G et al., 2009). La importancia de conocer y prevenir los factores de riesgo asociados al parto pretérmino es fundamental para evitar las enfermedades que presentan los niños pretérmino sobrevivientes durante los primeros dos años de vida.

Los niños pretérmino sobrevivientes, presentan patologías graves como la hemorragia intraventricular debido a la hipoxia cerebral, inmadurez de vasos sanguíneos cerebrales y pobre tejido de soporte vascular(Rellan Rodríguez et al., 2008). La hemorragia intraventicular se describe como sangrado intracraneal que se origina en la matriz germinal y regiones periventriculares del encéfalo (Merves, 2013), su clasificación se realiza por ecografía con doppler en la fontanela anterior y posterior y de acuerdo al grado de hemorragia máxima observada en la primera semana de vida, se puede presentar del grado I con hemorragia solo en la matriz germinal al IV con infarto hemorrágico periventricular, siendo el grado IV el más grave ya que conlleva de un 60 a 80% de alteraciones motoras y/o cognitivas(Merves, 2013). En México, se ha observado que el 62% de los recién nacidos con peso menor a 700 gr tiene hemorragia intraventricular en cualquier grado(Hernández Martínez, 2001).  Los niños con diagnóstico de hemorragia intraventricular grado III o IV, son más propensos a presentar alguna alteración en el neurodesarrollo (Hernández Martínez, 2001), estas alteraciones están asociadas a una mortalidad del 12% a un año de vida(Minguet-Romero et al., 2007), por lo que destaca la importancia en su estudio como una de las complicación más severas asociadas a la prematuridad. Debido a lo anterior, el objetivo de este estudio es determinar los factores de riesgo para mortalidad y hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino menores de 28 semanas de gestación en un hospital privado de la Ciudad de México.      

Discusión

El objetivo de este estudio fue determinar los factores de riesgo para mortalidad y hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino extremo.

Encontramos que las complicaciones presentadas en mayor frecuencia fueron; sepsis neonatal (84.1%), retinopatía del prematuro (34.9%), hemorragia intraventricular (31.7%) y enterocolitis necrotizante (30.2%).  

En este estudio se encontró que las madres de los recién nacidos pretérmino extremo que presentaron hemorragia intraventricular eran en promedio menores que las madres de los que no presentaron hemorragia intraventricular, por cada año que incrementa la edad materna la probabilidad de presentar hemorragia intraventricular disminuye 14%. En la literatura no se ha descrito si la edad materna avanzada se relaciona como factor protector a presentar hemorragia intraventricular, lo único que se ha estudiado es como factor de riesgo a presentar un parto pretérmino(Hübner G et al., 2009). Se encuentra en nuestro estudio una relación inversa de la edad materna a presentar hemorragia intraventricular en los pretérmino extremo, por lo que este resultado abre un campo más de estudio sobre la edad materna como factor determinante en la sobrevida del recién nacido pretérmino extremo.

Además, observamos que por cada semana de gestación que aumenta, la probabilidad de presentar hemorragia intraventricular y muerte neonatal disminuye 20% y 62% respectivamente. Este resultado concuerda con la literatura existente, donde se ha observado una disminución de complicaciones y muerte neonatal con el aumento de las semanas de gestación(Rellan Rodríguez et al., 2008). Los principales mecanismos por los que se explica esta disminución de muerte neonatal son principalmente por la mayor maduración in útero, al contar con más semanas de gestación el producto presenta mayor maduración pulmonar y producción de surfactante, la cual es la primera causa de muerte en recién nacidos pretérmino(López-García, Ávalos Antonio, & Belmar Díaz Gómez, 2018). Además, existe mayor madurez de vasos sanguíneos cerebrales lo que evita hemorragias intraventriculares(Rellan Rodríguez et al., 2008), es decir, aumenta la madurez de los órganos vitales que le permitan su sobrevivencia. En todos los estudios analizados se observó que los recién nacidos con menor edad gestacional tenían una tasa de mortalidad alta, ésta se vio influenciada por el sexo del recién nacido, la vía de nacimiento y la administración de neuroprotectores fetales(Rellan Rodríguez et al., 2008),

La administración de sulfato de magnesio como tratamiento de preeclampsia en la semana 20 de gestación, incrementó la probabilidad de hemorragia intraventricular 5.6 veces más, comparadas con aquellas madres a las que no se les administró. A diferencia de nuestro resultado, un metanálisis mostró que el uso de sulfato de magnesio administrado como neuroprotector fetal entre las 32 y 34 semanas de gestación disminuye la mortalidad neonatal, la incidencia y gravedad de las alteraciones neurológicas como parálisis cerebral que podrían estar asociados a hemorragia intraventricular(De Silva et al., 2018). Esta diferencia de resultados podría ser explicada con la discrepancia de semanas de gestación al nacimiento de los estudios, ya que todos nuestros pacientes fueron menores de 28 semanas de gestación y su uso fue tratamiento de preeclampsia en la semana 20 de gestación. Otros artículos han estipulado las indicaciones del uso de sulfato de Mg como neuroprotector fetal en el parto pretérmino inminente, ya que el objetivo es que el nacimiento se produzca bajo niveles de sulfato de magnesio(Rouse & Hirtz, 2016), sin embargo no se ha podido llegar a un acuerdo en las semanas de gestación ideales para su uso como neuroprotector fetal.

Observamos que comparados con aquellos que no presentaron sepsis neonatal, los recién nacidos disminuyeron su probabilidad de presentar muerte neonatal en un 92%, esta como variable determinante. El diagnostico de sepsis en recién nacidos pretérmino extremo es una de las principales causas de muerte ya que conlleva a una serie de complicaciones en todo el organismo, está documentada la relación existente de sepsis con aumento en mortalidad neonatal(Hernández Martínez, 2001)

El ultimo resultado que obtuvimos es que comparadas con las madres que no fumaron durante el embarazo, la probabilidad de muerte neonatal incrementó 62 veces más en aquellas sí fumaron, en un estudio revisado hace referencia a la probabilidad de tener un parto prematuro en un 20 a 30% en mujeres fumadoras(Hübner G et al., 2009), mas no hace relación en la mortalidad neonatal, sabiendo que la prematurez conlleva a un riesgo de mortalidad.

Nuestro artículo tiene algunas limitaciones que deben ser mencionadas. Primero, nuestro tamaño de muestra fue limitado, lo cual pudo haber afectado en la capacidad de observar asociaciones con otros factores de riesgo como número de gesta, enterocolitis necrotizante, IMC pre-embarazo, la administración de glucocorticoides o antibióticos por infecciones durante el tercer trimestre del embarazo. Sin embargo, fue suficiente para detectar efectos de mortalidad por semanas de gestación. Segunda, en nuestro estudio no se realizó la comparación de mortalidad ni complicaciones entre semanas de gestación de los recién nacidos pretérmino extremo, por lo que es poco claro si los recién nacidos en otras semanas de gestación se hubieran comportado diferente. Tercera, la mayoría de los estudios con los que se analizaron nuestros resultados toman como variable si la atención al recién nacido pretérmino fue en un centro especializado, nuestro análisis fue en un centro especializado que cuenta con todos los servicios y materiales para su atención óptima lo cual puede derivar en mayor supervivencia en nuestra muestra.

Conclusión

En México el parto pretérmino sigue siendo un problema de salud pública y su estudio debe ser prioritario. Se deben realizar investigaciones dirigidas para identificar los factores de la población para lograr disminuir la tasa de nacimientos pretérmino extremo así como sus complicaciones que conllevan. Se deben establecer estrategias para prevenir el parto pretérmino y maximizar la calidad de la atención de los recién nacidos al momento del nacimiento con especial énfasis en la disminución de la mortalidad y considerar la calidad de vida futura que pueden tener estos niños.