PERSPECTIVAS DE LA FARMACIA DE HOSPITAL V APLICACIONES

DE LA FARMACOECONOM[A EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Antonio lñesta Garc -

Escuela Nacional de Sanidad

Sinesio Delgado s.28029 Madrid, Espnfia, email: oinesta@isciii.es

RESUMEN

.El éxfto de la adminístración de cualquier institución social descansa en su habilidad para satisfacer las necesidades crecientes de la población a través de la gestión eficiente de los recursos puestos a su disposición. Esto es particularmente verdad en el área de la gestión de hospitales,donde diversos factores están conduciendo a un creci!Jliento relevante en los costes sanitarios de todos los países. Durante este período se han hecho esfuerzosimportantes para tener medicamentos eficaces y valiosos en la terapéutica,sin embargo, se han hecho pocos esfuerzos para mejorar el uso apropiado de los mismos. El uso racional de medicamentos en el hospital tiene cuatro componentes interrelacionados: información de medicamentos, comisión de farmacia y terapéutica, guia farmacoterapéutica y sistema de distribución en dosis unitarias. La reforma de los servicios nacionales de salud se basa en tres aspectos: limítar los costes, aumentar la eficiencia y cambiar de administración a gestión. La comprensíón y utilización de las herramientas farmacoeconómi cas será cada vez más importante, aunque todavía no hay muchos trabajos de este tipo dirigidos al ámbito de la admínistración de medicamentos principalmente por la dificultad de establecer la efectividad. Las perspectivas de la farmacia de hospitalestán relacionadas con la provisión de atención farmacéutica apropiada y eficiente, prestando servicios de acuerdo con altos estándares profesionales y usando medicamentos de forma eficiente.

ABSTRACT

The success of the administration of any social institution lies in its abllity to satisfy the changing and growing needs of the population through efficient management of the resources it uses. This is particularly true in the area of hospital management, where various factors such as the aging of the population. new demands for health services. constant technological ínnovation and emergence of new pathologies, are leading to exponential growth in each country's health care expenditure. Over the last

period, major advances in the formulation and administration of pharmaceuticals have occurred such as drug therapy can now be very effective, however, very little Is known about whether such actMties · have improved the subsequent appropriateness of medication use. Rationalization of drug therapy in

hospitals has tour inter-related components: drug information, drug and therapeutics committees, formularies and unít-dose distribution system. The reform of health care will rely on cost-containing, efficiency-improving and management-changing activities. Pharmacoeconomic research identifies, measures, and compares the costs and consequences of pharmaceutical products and services. Pharmacoeconomic analysls on drug administration presents difficulty, especially onthe benefits side of equation, since many benefits are difficult to measure. Perspectives of Hospital pharmacy at the end of century are related with provision of appropriate an efficient pharmaceutical care,services should be provided to high professional standards, using cost-effective medicines.

INTRODUCCIÓN

Los costes crecientes del estado de bienestar están amenazando la competitividad económica delos paises ya que tanto los empresarios como los trabajadores son forzados a contribuir cada vez más para sostener un número en aumento de

pensionistas y desempleados. Este proceso se estima que va a empeorar ya que los pensionistas crecen con el envejecimiento de las poblacíones. Se estima que el coste de las prestaciones para los ancianos excederán el coste combinado de la asistencia sanitaria y la educación en los próximos cincuenta anos. Los desempleados también

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constituyen pesadas cargas que aumentan con las reconversiones industriales y los avances tecnológicos.

Como parte integrante de las prestaciones propias de un estado de bienestar, también los costes de la atención sanitaria están aumentando en todo el mundo, principalmente en el desarrollado,habiéndose duplicado en los últimos 25 anos como porcentajes de la riqueza nacional. Entre los factores que han Influido en este incremento podrlamos setlalar el envejecimiento de la población, los flujos migratorios hacia las ciudades, las nuevas demandas de servicios sanitarios, las constantes Innovaciones tecnológicas y la aparición de nuevas patologías .

El aumento de la esperanza de vida en los pafses desarrollados, situándose en una media de 75,8 anos, unido a la disminución de los Indices de natalidad y fecundidad, tienden a configurar unas pirámides de población envejecidas, que obligan de forma progresiva a una reasignación de los recursos hospitalarios hacía áreas más relacionadas con la tercera edad que con la maternidad y la infancia.

Las innovaciones tecnológicas no siempre posibles de sostener y amortizar, por otra parte también propician nuevos tratamientos que están generando un descenso generalizado de la estancia hospitalaria media y el desplazamiento de fa actividad sanitaria hacia los centros de salud y otros tipos de centros de tamano más reducido, más especializados y de diferente concepción (cirugla ambulatoria, hospitales de día). Ello esta cuestionando el propio concepto del proceso hospitalario, el número óptimo de camas y el propio disef'\o estructural (hospitales comarcales y de área sanitaria frente a macrohospitales).

El flujo migratorio hacia las ciudades y el cambio hacia una sociedad de servicios en que los procesos industriales están mecanizados cuando no robotizados y los medios de transporte están al alcance de todos los ciudadanos, implican un aumento relativo de las enfennedades relacionadas con el stress, de la polución ambiental y de los traumatismos y lesiones permanentes relacionadas con los accidentes de tráfico, en comparación con las enfermedades relacionadas con el medio rural y los accidentes industriales tradicionales.

Casi han desaparecido ciertas patologías asociadas con la pobreza, mientras aumentan las

enfermedades relacionadas con la senectud (Alzheimer,cáncer degenerativo), con los nuevos hábitos de vida (enfermedades cardiovasculares, farmacodependen cias) y con la permisivídad y facilidad de desplazamientos (enfermedades de

transmisión sexual,slndrome de inmunodeficiencia adquirida).

Estos factores unidos a la mayor demanda social consecuencia del desarrollo y mayor cultura , originan incrementos en el gasto sanitario muy superiores a los del producto interior bruto y al del coste general de la vida . Este proceso se le denomina "explosión de costes" y se manifiesta por una carga ininterrunpklamente creciente sobre el sistema económico nacional, sobre el ciudadano y sobre el paciente. Como consecuencia hay una preocupación general sobre las formas mejores y más apropadas para asignar recursos en el sector sanitario.

Aunque en los paises en vlas de desarrollo los patrones de mortalidad están todavía dominados por la diarrea y las enfermedades infecciosas, han empezado a aparecer nuevos problemas sanitarios corno consecuencia del crecimiento de la población urbana con relación a la rural. Los factores de riesgo derivados de esto como accidentes de tráfico, accidentes laborales, abuso de alcohol y tabaco, dieta inadecuada y falta de ejercicio, da lugar a un incremento de las enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades pulmonares y crónicas.

Durante este periodo se han hecho muchos esfuerzos para tener medicamentos eficaces y valiosos en la terapéutica, sin embargo, se han hecho pocos esfuerzos para mejorar el uso apropiado de los mismos. Por tanto, es necesario

una reorientación de las acciones, desde aspectos de logística, suministro y acceso, a los medicamentos hacia aspectos relacionados con el uso apropiado de los mismos, partiendo de una pregunta básica sobre lo que sucede en todo el proceso de información, selección, prescripción,

dispensación/distribución y uso/administración de los medicamentos por los pacientes/enfermería.

Sentadas las bases del cambio de escenario, de los factores que influyen en el mismo y de las insuficiencias detectadas, podemos tratar de objetivar por un lado,qué elementos contribuyen a un uso racional de los medicamentos en un hospital y por otro, cuáles son los cambios que implican en los servicios farmacéuticos de hospital las nuevas tendencias de la política sanitaria, de

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esta forma podremos tener una perspectiva de la farmacia hospitalaria.

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EN LOS HOSPITALES

El Uso Racional de Medicamentos (URM) en hospitales debe tener como objetivo mejorar la calidad y la eficiencia de la atención al paciente, a través de un uso apropiado y eficiente de los medicamentos. Las expresiones medicamento "apropiado" y "uso apropiado" importados de la terminologla anglosajona significan "acomodado o

proporcionado para el fin a que se destina", y uso apropiado "que su uso es valioso porque los beneficios esperados exceden los efectos

negativos por un margen suficientemente grande". La eficiencia es un concepto económico derivado de la escasez de recursos y uso eficiente seria aquél en que de forma comparativa los recursos empleados producen el máximo beneficio con relación a sus respectivos costes.

Los componentes fundamentales de un URM en los Hospitales son los siguientes:

Información de Medicamentos es la base loglstica del URM en un hospital. En los hospitales debe existir un Centro de

lnfonnación de Medicamentos equipado con los avances tecnológicos en información (CD­ ROM, acceso a bases de datos bibliográficas biomédicas). utilizando los recursos bibliográficos del hospital y complementarlos adecuadamente. Debe tener un especialista en información de medicamentos. que esté bien formado entre otras en revisión bibl ográfica, es decir, en el sistema para encontrar el conjunto de datos que se sugieren como suficientes para justificar una decisión terapéutica. A la revisión bibliográfica se le exige que la aproximación sea racional, que sea ordenada o tenga una slstemátización y que sea objetiva o reproducible. Este Centro puede especializarse en unos temas determinados y coordinarse con otros centros para potenciación de los recursos.

Lainformación acerca de los medicamentos es tan importante como la calidad de los medicamentos mismos. Sin información exacta y comprensible, el médico no puede decidir sobre el mejor régimen de tratamiento. El uso de medicamentos para indicaciones no aprobadas por las autoridades sanitarias , deberla considerarse un ensayo clínico no autorizado y no puede

ampararse en ningún caso en la práctica médica y libertad profesional.

La Comisión de Farmacia y Terapéutica, que proporciona un mecanismo para asegurar el acuerdo y compromiso de los médicos para racional zar el ema de uso de los medicamentos y que constituye el grupo que formula, controla y revisa todo el sistema.

º La Gula o Formulario Farmacoterapéutico, realizada bajo la supervisión de la Comisión, por grupos que proponen la selección inicial y

las revisiones periódicas del formulario para incluir o excluir medicamentos. Debe establecerse basándose en la confianza mutua y respeto entre el equipo que desarrolla el formulario y los médicos. Debe existir la flexibilidad adecuada para renovar y

acomodarse a las necesidades de prescriptores y pacientes.

No basta con tener establecidos una Comisión de Farmacia y Terapéutica (CFl) y una Gula Farmacoterapéutica en un hospital, es necesario evaluar la efectividad de su actuación a través de criterios como: cumplimiento del formulario (revisión de los medicamentos prescritos frente a

los contenidos en el formulario, existencia de requisitos para prescripción de medicamentos no establecidos en el formulario), grado de

persuasión de los miembros de la CFT sobre sus colegas y grado de cumpllmiento del presupuesto de medicamentos del hospital.

ElSistema de Distribución en Dosis Unitarias, que es el instrumento que garantiza que el enfermo recibe elmedicamento prescrito, en la dosis adecuada, a la hora indicada y con un registro delmismo. Este sistema consigue una minimización de los errores y de los robos, evita acumulaciones y caducídades y permite un control terapéutico del tratamiento y un control analitlco del gasto. Este sistema debe abarcar atodo elhospital y de ser posible estar sistematizado.

POÚTICA SANITARIA RELACIONADA CON

LOS HOSPITALES

Dentro de la tendencia prevalente de reformar los servicios nacionales de saludy considerando como imprescindible el mantenimiento de las conquistas

sociales obtenidas en el estado de bienestar,las propuestas más comunes de polltica sanitaria,se

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podrlan resumir en: 1) limitar los costes; 2) aumentar la eficiencia; y 3) pasar de la administración a la gestión de los recursos existentes.

Todo eldesarrollo y perspectivas de la farmacia hospitalaria van a estar condicionados por las propuestas de polftica sanitaria. Tenerlas en cuenta, apoyarlas y no oponerse a las mismas, sería una forma inteligente de hacer factibles estos desarrollos. De esta forma las fuerzas que gobiernen estos cambios permitirán nuestra participación en el establecimiento del nuevo modelo, que siempre estará más próximo a nuestras aspiraciones si participamos de forma activa en su elaboración y desarrollo.

Los hospitales han respondido a la necesidad y/o exigencia de una contención de gasto de varias formas; una, es por las restricciones de un formulario, pero se ha visto que el gasto estará influido por un formulario restrictivo si éste se usa con buenas prácticas de gestión, que incluyan la aprobación previa para utilizar un medicamento que no está en el formulario; la sustitución terapéutica ha mostrado consistentemente ahorros en los gastos; el análisis coste/efectividad también parece estar ganando aceptación, la amplía disponibilidad de computadoras y el uso de programas especfficos han aumentado las capacidades para realizar estos análisis; y los esfuerzos educativos voluntarios o promovidos también contribuyen a esta contención.

La limitación de costes va a implicar que no todos los medicamentos que son médica y técnicamente posibles para la curación o alivio de

la enfermedad, son necesariamente factibles de ser financiadas. No bastará con demostrar la seguridad, calidad y eficacia de un nuevo medicamento, sino demostrar que los beneficios de un medicamento, en términos de ahorro de otros recursos sanitarios o en mejora de salud, globalmente justifique los requerimientos de eficiencia básica de "valor por dinero". Por tanto necesitaremos familiarizamos con la metodología farrnacoeconómi ca (minimización de costes, análisis costfectlvidad, coste-utilidad, coste­ beneficio, etc.) para poder participar en la selección de los medicamentos que se van a utilizar en nuestros hospitales. El análisis farmacoeconómico utiliza herramientas para

examinar el impacto deseable e indeseable de farmacoterapias alternativas y otras intervenciones médicas relacionadas.

El formulario de medicamentos y las comisiones de farmacia y terapéutica también se consideran medios positivos para reducir los presupuestos de medicamentos y han tenido valor

en fomentar la consideración del coste de la

rarmacoterapia, pero lo que se necesita conocer son los costes sanitarios totales en los que también se deben considerar la morbilidad y mortalidad relacionada con medicamentos y tasas de respuesta al tratamiento. Deberemos mejo rsr nues tra metodologfe de trabajo en equipo,

mercadotecnia socialy presentaciones, reuniones de consenso y técnicas de negociación, para que mejore nuestra actuación de liderazgo en las comisiones de farmacia y terapéutica de los

hospitales y que, como consecuencia , los formularios y la doctrina farmacoterapéutica del hospital sean resultado de un consenso basado en razones clentlficas y económicas.

La reducción del número de medicamentos, formatos manejados y la concentración del poder de compra son bases importantes para mejorar el poder de negociación de precios con la industria farmacéutica.

El coste por dfa de estancia en los hospitales actuales es muy elevado, por lo que se tenderá a reducir al máximo los dlas de estancia de los enfermos. Esto implicará por una parte la

reducción de los procesos pre y postquirúrgicos y médicos y , por tanto, la hospitalización de dfa o noche y la hospitalización en casa y, por otra, el

desarrollo de hospitales de cuidados mlnimos o residencias para largas estancias. Deberemos estar preparados para proto colizar y hacer

manuales expl ica ti vo s para los enfermos y sus familiares sobre la farmacoterapia que deben manejar y la preparación de e squemas de tratamiento especfficos que deberemos suministrar a estos pacientes. Se necesitará una relación y

cooperación mayor entre los farmacéuticos de hospital y los farmacéuticos y médicos comunitarios, que permitan la continuidad adecuada de los tratamientos y cuidados de los

enfermos en sus casas. Cualquier tecnologfa que acorte la estancia en un hospital será considerada favorablemente. Los programas relacionados con el tratamiento en casa serán cada vez más demandados.

El aumento de eficiencia implica que si la farmacia quiere establecer o ampliar sus servicios en el hospital, los servicios deben ser valorados desde una serie de perspectivas. Se ha de demostrar un impacto positivo sobre los resultados

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en los pacientes, para justificar los recursos gastados para proporcionar este nuevo servicio. Por ello será importante entrenarse en la

metodologla de ta Investigación de Servicios

San itarios , toda nueva intervención deberá justificarse por medio de estudios que demuestren diferencias significativas positivas del efecto de la intervención.

Los hospitales tienen y seguirán teniendo presupuestos limitados, sin embargo, generarán una demanda creciente de fondos para la Innovación tecnológlca, no sólo en el campo de los aparatos y dispositivos sino también en el de

medicamentos. La población de los paises europeos se confrontará con los hospltales a través de una demanda creciente que el hospital

no puede atender con los presupuestos existentes. Por ello, elgestor de un hospital deberá demostrar sus problemas y justificar sus priorizaciones a través de una visión de su estructura de coste, es

decir, con argumentos basados en hechos y

números.

la sofisticación tecnológica que va introduciéndose o pretende introducirse, principalmente en los procedimientos de administración de medicamentos a los pacientes,

también nos va a obligar a tener que evaluar las

ventajas de los mismos antes de ser aceptados en la práctica.

La elaboración de medicamentos dentro del hospital estará muy poco justific ada, salvo para aquellos medicamentos huérfanos o fórmulas de poco uso y diffcil comercialización.Para elaborar algo internamente en el hospital, se tendrá que demostrar que 'esto no puede ser subcontratado a un precio menor con la misma o mejor calidad'. Cada vez más, compraremos productos terminados al más bajo precio posible. Lo anteriormente dicho es valido no sólo para medicamentos sino también para preparaciones para alimentación artificial , mezclas Intravenosas y similares en las que no influya el factor estabilidad.

El cambio de administración a gestión implicará la asignación de costes a cada enfermo, proceso y unidad o servicio, por cada actividad o prestación que se solicite. Por tanto, será necesario establecer una cartera de servicios con

la asignación de costes para cada rubro.Obligará a la implantación en todos los hospitales del sistema de distribución por dosis unitarias, a la reducción máxima de los niveles de

almacenamiento de medicamehtos a través de un manejo óptimo de la gestión de stocks, lo que nos obligará a una planificación minuciosa de las

necesidades y a una conexión en ffnea con la red

de información del hospital de la que obtendremos una puesta al dia de la ocupación especifica,de los ingresos programados y estimaciones de las urgencias.

Entre los modelos aplicables podriamos destacar el de los tres niveles: diagnóstico de la situación del gasto farmacéutico,innovación de la gestión del área farmacéutica y evaluación periódica del consumo y gasto.

Los hospitales tendrán que disponer de un sistema de información que les permita el control analítico del gasto, agrupar las al"as en Grupos

Relacionados de Diagnóstico (GRO) eimplantar un

sistem a comput arizado de di stribuc i ón de dos is unitari as ya que posibilitan e incentivan las

revisiones de protocolos cllnicos,auditoria médica y el uso de otros instrumentos de análisis, siempre bajo el prisma de la optimización de la gestión cllnica.

La evaluación del uso de los medicamentos (Drug Use Evaluation,DUE),se considera que es un servicio importante que deben proporcionar los farmacéuticos de hospital. Identificar los procesos que representan casos de utilización inadecuada de medicamentos y corregir esa mala utilización, es un proceso de garantla de calidad disef'lado

para asegurar que los medicamentos se utilizan apropiada, segura y eficazmente y cuya metodologia deberemos aprender y practicar.

También deberemos mejorar la atención farmacéutica en el hospital, que comprende el proceso a través del cual un farmacéutico coopera

con un médico y otros profesionales, en disel1ar,

implementar y hacer un seguimiento de un plan terapéutico que producirá un resultado especifico. Esto a su vez comprende tres funciones fundamentales: 1) identificar los problemas relacionados con medicamentos; 2) resolver los

problemas relacionados con medicamentos; y 3)

prevenir tos problemas potenciales relacionados con medicamentos debidos a: selección inadecuada delmedicamento; plan de tratamiento no adecuado (dosis, forma, via, intervalo o duración); reacciones adversas; interacciones; tratamiento innecesario ;y problemas médicos no tratados (1).

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Cuando un Problema Relacionado con Meclcamentos (PRM) se produce en el curso de la práctica clínica,este problema puede ser resuelto ylas cosas transcurren sin ningún dal'lo al paciente o bien pueden no resolverse y entonces se

produce MortJilidad Relacionada con

Medicamentos (MRM). Por tanto la MRM seria el fallo en producir el resultado terapéutico deseado. De nuevo esta MRM puede ser resuelta con mayor

o menor dano para el paciente o bien progresar a

la Mortalidad Relacionada con Medicamentos (1). Hoy se conoce muy poco sobre la Morbilidad y Mortalidad Relacionada con Medi camentos,

aunque en la parte más visible que son las reacciones adversas se han hecho estimaciones (2-4), por tanto es necesario avanzar en dos direcciones: una investigar la prevalencia y otra establecer la prevención de los PRM de forma

sistematizada.

FARMACOECONOMlA APLICADA A LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Introducción terminológica (5-1O) .

La evaluación económica permite relacionar de forma sistemática y explicita toda la Información disponible,inclufdos los juicios de valor para hacer una elección dentro del proceso racional de toma de decisiones. Sirve para determinar la eficiencia

como relación entre recursos utilizados y

beneficios obtenidos en términos de salud. Una parte importante es considerar los recursos utilizados para que pueda haber una asignación

óptima de los mismos.

Los recursos pueden gastarse o ahorrarse, se miden en unidades monetarias y pueden clasificarse:

1. De acuerdo con la posibilidad que tienen de valorarse y así se llaman, tangibles cuando se asocian a utilización o ahorro de recursos

materiales, se pueden medir o cuantificar; e intangibles cuando se asocian a entidades inmateriales o no se pueden medir, como la salud, el dolor y la ansiedad. Existen técnicas psicométricas que permiten aproximarse a la medición deldolor,la ansiedad, la incapacidad,

etc.

2. Según la imputabilidad, directos son los asociados causalmente con el proceso, como consultas, pruebas diagnósticas , medicamentos , hospitalizaciones, etc;

Indirectos son los asociados al Impacto sobre otros sectores, como pérdidas productivas por tlempos de desplazamiento, de espera, de tratamiento o de rehabilitación.

Los beneficios son más difíciles de concretar y pueden medirse a través de:

1. Indicadores sencillos·. morbilidad". casos precozmente diagnosticados, número de enfermos crónicos en que se controla la tensión arterial o la glucemia, número de tratamientos con éxito, número de mmHg reducidos en la presión arterial, número de mg de glucosa reducidos en la diabetes, etc; mortalidad". número de vidas salvadas, incremento de la esperanza de vida, reducción de la tasa de mortalidad, número de arios de

vida ganados; incapacidad': reducción de los dlas de incapacidad laboral por persona y afio; salud poslffva : cambios positivos en

parámetros sanitarios como reducción de consumo de alcohol y tabaco, aumento de la actividad flsica, consumo medio de prote!nas, llpidos y carbohidratos; unidades monetarias.

2. Indicadores complejos: medida de efectos: mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable, esperanza de vida libre de Incapacidad, al'los de vida ajustados por discapacidad {AVAD); medida de utilidsdes: calidad de vida (QOL), calidad de vida afectada por actuaciones sanitarias (HRQOL), combinación de calidad de vida y tiempo como anos de vida ajustados por calidad (AVAC, QALY) y aflos de vida sana equivalentes (AVES, HYE), y otros.

El termino coste-oportunidad se refiere a los rendimientos que de un recurso podrfan haberse obtenido de haberse aplicado a otro uso y se expresa como la cantidad de otros bienes que hay que sacrificar por la elección real zada. Si un centro con presupuestos fljos estuviera realizando dos programas, salud bucodental y cuidados paliativos a domicilio, para poner en marcha un nuevo programa de actuación sobre VIH/SIDA, el coste-oportunidad del programa VlH/SIDA serian los beneficios de aquel programa al que se tuviera

que renunciar, es decir número de caríes y extracciones o número de hospitalizaciones que se producirlan como consecuencia.

Con el fin de comparar y homogeneizar las unidades monetarias disponibles en distintos momentos de tiempo se utiliza el factor descuento

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que es un factor por el que hay que multiplicar una cantidad disponible en el futuro para que pueda ser valorada en el momento presente, oscila entre O y 1 y se puede calcular mediante una fórmula o de forma más cómoda por medio de una tabla. a tasa de descuento que se aplica en proyectos sanitarios suele oscilar entre 5 y 7, cuando la inflación esimportante en un pais también hay que tenerla en cuenta y entonces utilizamos el factor descuento y de inflación.

Farma co economla es la descripción y análisis de los costes de la farmacoterapia para los sistemas sanitarios y la sociedad. Identifica , mide,

y compara los costes y consecuencias de los

productos farmacéuticos y servicios. Emplea herramientas para examinar el impacto (deseable e indeseable) de farmacoterapias alternativas y otras Intervenciones sanitarias.

Hay varias perspectivas posibles en un análisis farmacoeconómi co. os costes y los beneficios pueden ser vistos de forma diferente según quienes sean los interesados en el análisis; en efecto, es muy importante saber desde que punto de v;sta se hace el análisis: la sociedad, el paciente (los consumidores), el pagador, el proveedor o la industria farmacéutica. Por ejemplo, el coste para el pagador son como máximo los permitidos y establecidos por él; para el proveedor son los verdaderos costes de proporcionar el servicio no importa cuál sea el cargo al pagador; para los pacientes son la cantidad que ellos pagan por tener acceso a los servicios, más los otros costes que pueden haberse producido debido a la enfermedad o eltratamiento, incluidos el dinero no ganado por no trabajar y los desplazamientos; para la sociedad es el coste neto total de todos los diferentes componentes, incluyendo la pérdida de

productividad del paciente y los gastos incurridos

en dar y recibir el tratamiento; para la Industria farmacéutica lo que le interesa es demostrar que su fármaco es más eficiente que el de los competidores.

Hay cuatro diferentes tipos de análisis:

1. Análisis de coste o minimización de coste.

2. Anállsis coste-efectividad.

3. Análisis coste-utilídad.

4. Análisis coste-beneficio.

En el anál sis de coste se calculan los costes incurridos por las diferentes alternativas de tratamiento para un mismo problema, se expresan en costes por servicio proporcionado. Lo llaman a

veces minimización de costes porque habitualmente se usa para identificar el coste más bajo de las diferentes estrategias terapéuticas disponibles, pero parten del supuesto de que los efectos de las diferentes estrategias son los mismos.

El análisis coste-efecfívidad analiza tanto los costes como los efectos. Mide el coste neto de proporcionar un servicio (gastos menos ahorros) asr como los resultados obtenidos, medidos como unidades naturales. Son unidades naturales los mmHg de presión sanguínea reducidos, los mg de glucosa reducidos, los ai'\os de vida ganados no importa la calidad de los mismos, etc .

En et análisis coste-utilidad se anallzan los costes como anteriormente y se miden los efectos como el impacto de la terapia sobre la cantidad y la calidad de vida ganada. La unidad más utilizada para medir los efectos es el AVAC (af\os de vida ganados ajustados por calidad) o QALY en inglés. Para medirlo utillza una escala que va desde cero (muerte) a la unidad (bienestar completo), asi un ano de vida ganado con un peso de utilidad de 0,9 vale 0,9 AVAC. Por ejemplo, con la terapia antihipertensiva hay ganancia de calidad de vida por reducción de ictus y enfermedad cardíaca coronaria,así como pérdida de calidad de vida por los efectos adversos que se experimentan.

En el análisis coste-beneficio tanto los recursos utilizados como los efectos se valoran en términos monetarios.Las aplicaciones son limitadas ya que es difícil valorar monetariamente las mejor as en salud, aparte de los recursos ahorrados de tratamientos evitados y de incremento de producción por reincorporación al trabajo. Se han hecho intentos de valoración por lo que el paciente está dispuesto a pagar por su salud mejorada, por ejemplo,pacientes con artritis reumatoide estarían dispuestos a pagar el 22% de sus ingresos por tener una curación completa.

El análisis de decisión es un método con técnicas para describir los problemas clínicos o sanitarios de una forma explicita, las lfneas de acción disponibles, estimar el grado de

incertidumbre y valorar las actitudes hacia los

riesgos, con el fin de elegir la linea de acción que permita optimizar el resultado deseado. Se realiza generalmente mediante la elaboración de un árbol de decisión en el que se identifican las estrategias disponibles, se estructuran las decisiones y las consecuencias de cada opción en el tiempo, se

calcula la probabilidad con que cada resultado

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puede ser alcanzado, se determina el valor de cada resultado y se puede seleccionar la opción con elvalor más alto o bajo esperado. Cada árbol se compone de nudos que describen decisiones (nudo de decisión que se representa como un

cuadrado) o acontecimientos (nudo de azar porque

los sucesos que tienen lugar inmediatamente después están fuera de control del declsor; se representa con un círculo),y ramas queindican los acontecimientos olas consecuencias derivadas de los nudos y ramas quele preceden, hasta terminar en una rama terminal. El conjunto final es una estructura arbórea capaz de representar todos los problemas reales con las probabilidades estimadas y efectividades o utilidades asignadas, proporcionando un esquema lógico para valorar la información disponible.

El análisis de sensibilidad es un proceso analftico que evalúa los cambios que experimentarlan los resultados ante la variación, dentro de los rangos observados, de aquellas variables que se presentan con grados de incertidumbre. El análisís de sensibilidad puede ser

uni o multivariante dependiendo de que se

modifique una o más variables simultáneamente y se llamará umbral cuando trata de identificar el valor critico de las variables por encima o debajo

de los cuales pueden variar las conclusiones de un estudio.Se utilizan para medir la consistencia de unas conclusiones ante supuestas variaciones en el comportamiento de ciertas variables. Permite determinar el grado de dependencia de una conclusión respecto de una variable.

Aplicacton s a la dminlstracl6n

d medicamentos;.

Este tema parec!a inicialmente fácil de abordar, pero una búsqueda bibliográfica sobre el mismo indicó que realmente no habla casi nada escrito. Revisando los trabajos quizás el problema por el

que no haya más trabajos,se debe a que es diffcil establecer una medida de la efectividad y no

digamos de la utilidad de la administración de medicamentos, consideradas como medidas de los efectos en los análisis correspondientes.

En efecto, parece conceptualmente fácil realizar una minimización de costes,considerando que las dos alternativas,un sistema de distribución en dosis unitarias (SDMDU) y un sistema de

ciistri>ución de medicamentos tradicional (SDMT), tienen los mismos efectos comparando los costes. Pero esto tampoco es asl ya que los efectos no

son iguales, porque si lo fueran, seguramente no tendrla sentido pasar alSDMDU debido a que los costes, en general, son mayores. Por tanto, el problema sigue siendo el mismo, establecer medidas de la efectividad y no se dice de utilidad porque esto es más complicado y requiere de mayores esfuerzos.

Podrlamos medir la efectividad de un sistema de distribución, midiendo si los enfermos tienen disponibles para su administración los medicamentos prescritos en tiempo, forma y concentración. Por tanto,cualquier estudio coste­

efectividad debe medir no sólo los costes que se producen en los sistemas de distribución que comparamos sino también la efectividad medida como porcentaje de administraciones correctas con relación al total o bien, número de administracion·es correctas por cada 100 estancias/dla, en todo caso los grupos comparados deberán ser muy similares.

En otros trabajos (11) se ha evaluado la intervención como la comunicación del farmacéutico con el servicio cllnico para modificar la prescripción médica, completarla o aclarar alguno de los puntos de la misma debida a alguna

causa (error, no inclusión en la Gula, etc.) y asf

clasificar las intervenciones en: sustitución de medicamentos, error en la prescripción, órdenes médicas Incompletas, duplicidad de fármacos y confirmación de dosis. Es decir, de acuerdo con esto podr!amos medir la efectividad como el número de comunicaciones que se producen por estas causas tanto en el SDMDU como en el SDMT por 100 estancias/die. No obstante no parece buena unidad de medida de efectividad simplemente la comunicación, sin saber si esta comunicación ha servido para algo.

Un paso más avanzado serla medir la efectividad cuando ha existido una modificación de

la prescripción como consecuencia de la comunicación o notificación o una justificación de la orden médica para la aplicación del tratamiento

y estas accionesterapéuticas efectivas se medirlan

por 100 estancias, tanto en un sistema de dosis unitarias como en un sistema tradicional (12). Por supuesto tendrramos que medir los costes tanto en un sistema como en otro durante un periodo de tiempo comparando la aplicación en dos servicios clínicos o grupos de servicios que fueran similares. Como la asignación de enfermos a un grupo o a otro, no serla aleatorio, los grupos no serian equivalentes y por tanto, serla un estudio cuasi experimental en el que tendríamos que controlar

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algunas variables como: gravedad de los enfermos, edad, intervenciones, etc. de tal forma que no hubiera diferencias significativas entre ellos. Otro aspecto a considerar es si incluimos en el coste del SDMDU los costes de implantación o sólolos de funcionamiento, sumándole los costes de amortización del equipamiento utilizado, esto último parece lo más razonable. Como los costes positivos en el sistema tradicional, se considerarán aquéllos relacionados con caducidades detectadas en las plantas durante el periodo de estudio o aquellos medicamentos que no van destinados al enfermo, si es que este dato puede detectarse.

Tenemos que ser conscientes que estamos mdiendo realmente procesos, aunque de acuerdo con Donabedian (13), una vez establecido que determ inados procedímientos usados en situaciones especrticas están claramente asociados con buenos resultados, la mera

presencia o ausencia de estos procedimientos puede ser aceptada como una prueba de buena o mala calidad, es decir,de efectividad.

As! que se puede utilizar un anál sis de minimización de costes cuando lo que pretendemos es comparar la administración de un determinado medicamento especial (14). habitualmente administrado en el hospital (AH) con su administración domicillaria (AD). Cuando existen trabajos anteriores que demuestran que no existen diferencias cllnicas entre ambas alternativas de

tratamiento, se tratará de considerar igual el efecto de ambas alternativas y estudiar los costes de las mismas. En estos costes no sólo se considerará el

precio de los medicamentos, que puede ser el mismo si en ambos casos los suministra el hospital o diferente si en la AD lo suministra la oficina de farmacia, sino, además , la estancia en el hospital, los controles periódicos, los desplazamientos,

horas de trabajo pérdidas. material de administración , curso de adiestramiento para famillares o pacientes, etc.

Cuando queremos comparar el uso de jeringas precargadas disponibles comercialmente en una determinada cantidad y concentración. con el precargado realizado en el servicio de farmacia con una cantidad y concentración más adecuada alas necesidades del hospital (15) o bien con una alternativa de preparación en planta, justo antes de

la administración, también podremos utilizar un análisis de minimización de costes, siempre que tengamos en cuenta todos los costes Incurridos en cada alternativa durante el periodo estudiado. Los costes de adquisición de material sofisticado para

la preparación en el servicio se pueden considerar en sus costes de amortización.

PERSPECTIVAS

Las perspectivas de la farmacia hospitalaria se orientan en dos direcciones fundamentales: una mayor implicación en la gestión innovadora de los recursos farmacéuticos, de la que hemos hablado y una mayor Implicación del farmacéutico con el paciente y su enfermedad, tendiendo a ser cada vez más especialistas en farmacoterapia . Esta implicación se deberla traducir , con relación al paciente hospitalizado en: una mayor interven ción en los aspectos farmacoterapéuticos; un incremento del trabajo en las plantas y en una mayor integración en el trabajo en equipo con

médicos y enfermeras;con relación al paciente no

hospitalizado en: la protocolización de los tratamientos prequirúrgicos, los esquemas de tratamiento; 1a hospitalización a domicilio; la elaboración de Instrucciones claras a los pacientes y cuidadores y en una coordinación con los profesionales sanitarios que trabajan en la comunidad.

No cabe duda de que estamos en un proceso de cambio en que deberemos considerar como muy importante, contribuir a la pervlV'encla de las conquistas sociales que implican el estado de bienestar, asr como responder y tener en cuenta las necesidades y satisfacción de los usuarios, alcanzar unos niveles muy altos de rendimiento, promover la profundización y satisfacción con el trabajo de los farmacéuticos de hospital y estar preparados con flexibilidad para responder ante

una situación en permanente cambio .

REFERENCIAS

1. Hepler CD, Strand l.M . Opportunities and responslbllities In pharmaceutical care. Am J Hosp Phann 1990; 47: 533-43.

2. Manasse HR Jr. Medication use In an imperfect world: drug mlsadventuring as an issue of public policy, part 1.Am J Hosp Pharm 1989; 46:929-44.

3. Manasse HR Jr. Medication use in an imperfect world: drug mísadventuring as an lssue of public policy, part 2. Am J Hosp Pharm 1989; 46:1141-52

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