Introducción
El nacimiento pretérmino se asocia a mayores cuidados neonatales intensivos y elevados costos de atención médica. De las 6.3 millones de muertes estimadas en niños menores de cinco años en 2013, las complicaciones del nacimiento pretérmino representaron el 17.4% (Hoffman, Hoffman, Kling, & Kiernan, 2018) convirtiéndolas en las primeras causas de muerte en los niños menores de 5 años (Chawanpaiboon et al., 2019). La incidencia de parto pretérmino a nivel mundial es del 11.1%, sin embargo varía de acuerdo las zonas geográficas llegando hasta el 18% en países de bajos y medianos ingresos y representa el 50 al 70% de la mortalidad neonatal (Pérez, Martínez, Jiménez, & Rodríguez, 2018). En México, cada año el 19.7% de los recién nacidos son pretérmino. De todos los pretérmino extremos, es decir, aquellos recién nacidos menores a 28 semanas de gestación, el 38.4% mueren, convirtiendo a la prematurez en la primera causa de mortalidad perinatal (Pérez et al., 2018).
La mortalidad de los recién nacidos pretérmino extremo varía según el peso y edad gestacional. Durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) las principales causas de mortalidad neonatal son; dificultad respiratoria, sepsis neonatal, hemorragia intraventricular e hipertensión pulmonar persistente, se han estudiado otras variables que modifican el riesgo de mortalidad neonatal; el peso al nacimiento, género masculino y condiciones maternas como edad y vía de nacimiento (Lona et al., 2018). Además, se han identificado otras variables maternas como, obesidad en el embarazo, diabetes gestacional, atención prenatal insuficiente, administración de esteroides prenatales y la vía de nacimiento (Manríquez & Escudero, 2017) como causas de prematurez. Existen otros factores maternos asociados con parto pretérmino como el tabaquismo que aumenta la probabilidad de tener un parto pretérmino y de presentar muerte neonatal y alteraciones neurológicas neonatales (Lopes De Brito et al., 2017); la gestación múltiple también incrementa el riesgo, ya que el 50% de los partos en mujeres con gestas múltiples terminará en parto pretérmino; la ruptura prematura de membranas incrementa el riesgo de parto espontaneo en las siguientes 24horas en el 90% de las mujeres que lo presenta (Escobar, Gordillo, & Martínez, 2017); la edad materna menor a 15 años y mayor a 40 años; y la presencia de infecciones de vías urinarias durante el embarazo (Escobar et al., 2017). La importancia de conocer y prevenir los factores de riesgo asociados al parto pretérmino es fundamental para evitar las enfermedades que presentan los niños pretérmino sobrevivientes durante los primeros dos años de vida.
Los niños pretérmino sobrevivientes, presentan patologías graves como la hemorragia intraventricular debido a la fragilidad e inmadurez de vasos sanguíneos cerebrales, pobre tejido de soporte vascular y fluctuación de la circulación cerebral (Segura et al., 2018). La hemorragia intraventricular se describe como sangrado intracraneal que se origina en la matriz germinal y regiones periventriculares del encéfalo (Carter & Sharpless, 2021), su clasificación se realiza por ecografía con doppler en la fontanela anterior y posterior y de acuerdo al grado de hemorragia máxima observada en la segunda semana de vida, se puede presentar del grado I con hemorragia solo en la matriz germinal al IV con infarto hemorrágico periventricular, siendo el grado IV el más grave (Carter & Sharpless, 2021). Habitualmente si se presenta hemorragia intraventricular es posterior a las 72 horas de vida, el 50% se presentará durante las primeras 24 horas y prácticamente el 100% en los primeros 10 días de vida (Segura et al., 2018). Los niños con diagnóstico de hemorragia intraventricular grado III o IV, son más propensos a presentar alguna alteración en el neurodesarrollo (Carter & Sharpless, 2021). En México la incidencia de esta patología varia del 20 al 60% y se asocia de manera negativa con la edad gestacional (Rojas et al., 2019), por lo que destaca la importancia en su estudio como una de las complicación más severas asociadas a la prematuridad. Debido a lo anterior, el objetivo de este estudio es determinar los factores de riesgo para mortalidad y hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino menores de 28 semanas de gestación en un hospital privado de la Ciudad de México.
1. Material y métodos
1.1. Variables: Hemorragia intraventricular
Se realizó un estudio observacional de tipo transversal, donde se recolectaron datos de recién nacidos pretérmino extremos y sus madres. Los datos provinieron de los registros hospitalarios de la base de datos del Hospital Español de la Ciudad de México. Se incluyeron a todos los recién nacidos pretérmino extremos (menores de 28 semanas de gestación) que egresaron de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de enero del 2007 a junio del 2019. Se excluyeron del estudio todos aquellos prematuros extremos con alguna cromosomopatía o malformación detectada por ultrasonido (n=6). Al final contamos con una muestra de 63 registros de recién nacidos pretérmino extremos de un total de 69 registros revisados.
La hemorragia intraventricular fue codificada como variable categórica (presencia/ausencia) demostrada por ecografía doppler transfontanelar como presencia de sangrado intraventricular en la primera semana de vida. Es importante mencionar que no se realizaron análisis específicos por grado de hemorragia debido a la falta de muestra en las categorías. Sin embargo, para el análisis de muerte neonatal la variable de grado de hemorragia fue introducida al modelo como variable confusora. Esta variable se trabajó de manera continua.
1.2. Muerte neonatal
La muerte neonatal fue codificada como una variable categórica (sí/no).
1.3. Covariables
Se recolectaron otras variables del recién nacido y maternas para explorar los factores de riesgo para hemorragia intraventricular y muerte neonatal. Para los recién nacidos pretérmino extremo se recolectó información acerca de: edad en semanas de gestación que van de 20 a 28 SDG, complicaciones del recién nacido; presencia de enterocolitis necrotizante durante todo su internamiento, presencia de sepsis neonatal, ya sea temprana o tardía, y presencia de retinopatía del prematuro a partir de la 31 SDG, estas fueron codificadas como covariables categóricas (sí/no).
Las variables maternas que se recolectaron fueron; edad materna en años, número de gesta actual, Índice de Masa Corporal (IMC) (pre-embarazo), que se construyó dividiendo el peso entre los centímetros de altura al cuadrado y después se categorizó como normal con un resultado de 18.5 a 24.9, sobrepeso con un resultado igual o mayor a 25 y obesidad con un resultado igual o mayor de 30, de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tabaquismo materno durante el embarazo, se preguntó como: si había fumado 1 cigarrillo iniciando la última fecha de menstruación hasta el nacimiento del producto y se categorizó como sí o no. También se recolectaron variables asociadas al manejo prenatal como: el uso de glucocorticoides para maduración pulmonar desde la semana 26 de gestación, la administración de sulfato de magnesio como tratamiento de preeclamsia en la semana 20 de gestación y uso de antibióticos prenatales como tratamiento de infecciones durante el tercer trimestre de gestación.
1.4. Análisis estadístico
Para el análisis descriptivo se calcularon frecuencias y porcentajes para las variables categóricas, así como sus intervalos de confianza al 95% para las características de la madre así como del recién nacido pretérmino extremo. . Se analizaron los recién nacidos a partir de su presencia o ausencia de muerte neonatal y para toda la muestra. Para el análisis inferencial se ajustaron dos modelos de regresión logística multivariados ajustados por posibles confusores. El primer modelo tomó como variable dependiente la presencia de hemorragia intraventricular y el otro tenía como variable dependiente la muerte neonatal. Los modelos fueron ajustados por los principales factores perinatales y maternos, como IMC pre-embarazo, tabaquismo, número de gesta actual, uso de glucocorticoides, sulfato de magnesio y antibióticos. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico Stata 14 (StataCorp. 2014. Stata Statistical Software: Release 13. College Station, TX: StataCorp LP).
2. Resultados
La tabla 1 presenta las características de la muestra de estudio. El 84.1% de la muestra presentó sepsis neonatal, el 34.9% retinopatía del prematuro, 31.7% hemorragia intraventricular y 30.2% enterocolitis necrotizante. En cuanto a las características de las madres de los recién nacidos la mayoría (61.9%) se encontraba en un rango normal de IMC pre-embarazo y más de la mitad (58.7%) de la muestra se encontraba en su primera gesta.
Tabla 1
Descripción de las comorbilidades de los recién nacidos pretérmino extremo y características generales de las mamás (n=63)
La tabla 2 muestra las características del análisis bivariable estratificado por hemorragia intraventricular. No hubo diferencia en las medias de semanas de gestación entre aquellos recién nacidos pretérmino con y sin presencia de hemorragia intraventricular (valor p= 0.1473). Las madres de los recién nacidos pretérmino extremo que presentaron hemorragia intraventricular eran en promedio menores comparadas con las madres de los que no presentaron hemorragia intraventricular (valor p= 0.0353).
Tabla 2
Análisis bivariado de las características de la muestra por condición de hemorragia intraventricular (n=63).
La tabla 3 muestra los resultados de la regresión logística de los factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular. Observamos que por cada año que incrementa la edad materna la probabilidad de presentar hemorragia intraventricular disminuye significativamente en 14% (OR 0.86 [IC95% 0.76, 0.97], valor p= 0-018). Por cada semana de gestación que se aumenta, la probabilidad de presentar hemorragia intraventricular disminuye 20% (OR 0.80 [IC 95% 0.55, 1.17], valor p=0.066). Por otro lado, la administración de sulfato de magnesio incrementó la probabilidad de hemorragia intraventricular 5.6 veces más (OR 5.60 [IC 95% 0.93, 33.64], valor p=0.066).
Tabla 3
Regresión logística (OR IC95%) de la asociación entre hemorragia intraventricular en prematuros extremos y factores maternos.
La tabla 4 muestra los resultados de la regresión logística de los factores de riesgo asociados a muerte neonatal. Comparados con aquellos que no presentaron sepsis neonatal, los recién nacidos disminuyeron de manera significativa un 92% (OR 0.08 [IC 95% 0.01, 0.76], valor p= 0.028) su probabilidad de presentar muerte neonatal. Por cada grado de severidad que incrementa la hemorragia, la probabilidad de presentar muerte neonatal se incrementó significativamente 2.5 veces más (OR 2.56. [IC 95% 0.01, 0.76], valor p= 0.005). Observamos que por cada semana de gestación que se aumenta, la probabilidad de muerte neonatal disminuye de manera significativa 52% (OR 0.48 [IC 95% 0.25, 0.92], valor p= 0.026). Encontramos que la probabilidad de muerte neonatal incrementó significativamente 62 veces en madres que fumaron durante el embarazo (OR 62.01 [IC 95% 1.12, 348.73], valor p= 0.044), comparadas con aquellas que no fumaron durante el embarazo.
Tabla 4
Regresión logística (OR IC95%) de la asociación entre muerte neonatal en prematuros extremos y factores maternos.
3. Discusión
El objetivo de este estudio fue determinar los factores de riesgo para mortalidad y hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino extremo. Encontramos que la probabilidad de presentar hemorragia intraventricular disminuyó mientras mayor era la madre y las semanas de gestación, 14% y 20%, respectivamente. La administración de sulfato de magnesio se asoció a un incremento en la probabilidad de hemorragia intraventricular. Además, los recién nacidos que presentaron sepsis tuvieron menor probabilidad de presentar muerte neonatal. Hubo una asociación positiva entre el grado de severidad de la hemorragia intraventricular presentada por los recién nacidos y la probabilidad de muerte neonatal (2.5 veces más probable). Las semanas de gestación se asociaron con un 52% de disminución en la probabilidad de muerte neonatal; mientras que el tabaquismo materno incrementó la probabilidad de muerte más de 60 veces.
En nuestro estudio, encontramos que, a mayor edad materna, menor probabilidad de hemorragia intraventricular. La edad materna ha sido una variable común de estudio, ya que la edad está relacionada a peores desenlaces de salud en las madres (Lisonkova et al., 2017) y en los recién nacidos (Pinheiro, Areia, Mota Pinto, & Donato, 2019), en las madres; edad mayor a 35 años se asocian a hipertensión gestacional, desprendimiento de placenta, mayor probabilidad de parto por cesárea y parto pretérmino (Escobar et al., 2017); mientras que en los recién nacidos se observa mayores tasas de peso bajo al nacer, muerte perinatal y APGAR bajo (Mehari et al., 2020). Nuestra muestra tuvo un promedio de edad de 35 años, es decir, en general son madres jóvenes, lo que podría explicar este hallazgo en la disminución en la probabilidad de hemorragia intraventricular. Además, siendo un estudio transversal nuestros hallazgos puedes estar sujetos a causalidad reversa, ya que no podemos asegurar temporalidad. Sin embargo, consideramos que este hallazgo es interesante y deberías ser una variable a considerar en futuras investigaciones.
Observamos que por cada semana de gestación que aumentó, la probabilidad de presentar hemorragia intraventricular y muerte neonatal disminuyó 20% y 62% respectivamente. Este resultado concuerda con la literatura existente, donde se ha observado una disminución de complicaciones y muerte neonatal con el aumento de las semanas de gestación (López-García, Ávalos Antonio, & Belmar Díaz Gómez, 2018)approximately 15 million premature children are born; related complications are the main cause of death in children under fi ve years. The rate of premature births ranges from 5 to 18% of newborns in different countries worldwide. Objective: To determine the incidence of premature infants admitted to the Neonatal Intensive Care Unit of the High Specialty Naval General Hospital during 2015-2017. Material and methods: A descriptive and retrospective study in which we analyzed the information on premature births in the High Specialty Naval General Hospital during 2015-2017, admitted to the Neonatal Intensive Care Unit. Results: During the study period, there were 1,855 births, 383 were admitted to the Neonatal Intensive Care Unit, of which 37% were premature, with a higher frequency of male patients (55.9%. Los principales mecanismos por los que se explica esta disminución de muerte neonatal son principalmente por la mayor maduración in útero, al contar con más semanas de gestación el producto presenta mayor maduración pulmonar y producción de surfactante, la cual es la primera causa de muerte en recién nacidos pretérmino (López-García et al., 2018)approximately 15 million premature children are born; related complications are the main cause of death in children under fi ve years. The rate of premature births ranges from 5 to 18% of newborns in different countries worldwide. Objective: To determine the incidence of premature infants admitted to the Neonatal Intensive Care Unit of the High Specialty Naval General Hospital during 2015-2017. Material and methods: A descriptive and retrospective study in which we analyzed the information on premature births in the High Specialty Naval General Hospital during 2015-2017, admitted to the Neonatal Intensive Care Unit. Results: During the study period, there were 1,855 births, 383 were admitted to the Neonatal Intensive Care Unit, of which 37% were premature, with a higher frequency of male patients (55.9%. Además, existe mayor madurez de vasos sanguíneos cerebrales, menor susceptibilidad a hipoxia cerebral, que son mecanismos que disminuyen la probabilidad de presentar hemorragia intraventricular (Matos et al., 2020), es decir, aumenta la madurez de los órganos vitales que le permitan su sobrevivencia. En todos los estudios analizados se observó que los recién nacidos con menor edad gestacional tenían una tasa de mortalidad alta, ésta se vio influenciada por el sexo del recién nacido, la vía de nacimiento y el peso al nacimiento (Lona et al., 2018).
En nuestros resultados, se observó una asociación positiva entre la administración de sulfato de magnesio y la probabilidad de hemorragia intraventricular. Es decir, los recién nacidos, a cuyas madres se les administró sulfato de magnesio, tuvieron 5.6 veces mayor probabilidad de presentar hemorragia intraventricular. Sin embargo, la significancia estadística que se tuvo fue un poco mayor a 0.05 (valor p= 0.066). A diferencia de nuestro resultado, un meta-análisis mostró que el uso de sulfato de magnesio administrado como neuroprotector fetal entre las 32 y 34 semanas de gestación disminuye la mortalidad neonatal, la incidencia y gravedad de las alteraciones neurológicas como parálisis cerebral que podrían estar asociados a hemorragia intraventricular (De Silva et al., 2018)a national online e-learning module and, at MAG-CP sites, educational rounds, focus group discussions and surveys of barriers and facilitators. Participating sites contributed data on pregnancies with threatened very preterm birth. In an interrupted time-series study design, MgSO4 use for fetal neuroprotection (NP. Esta diferencia de resultados podría ser explicada con la discrepancia de semanas de gestación al nacimiento de los estudios, ya que nuestros pacientes eran menores de 28 semanas y el uso del sulfato de magnesio como tratamiento para la preeclampsia sucedió en la semana 20 de gestación. Otros artículos han estipulado las indicaciones del uso de sulfato de magnesio como neuroprotector fetal en el parto pretérmino inminente, ya que el objetivo es que el nacimiento se produzca bajo niveles de sulfato de magnesio (Rouse & Hirtz, 2016). Sin embargo, los resultados no han sido concluyentes por lo que investigar el uso del sulfato de magnesio como neuroprotector fetal, continúa siendo de gran relevancia.
Contrario a lo que se podría esperar, en nuestro estudio observamos que los recién nacidos que presentaron sepsis tuvieron menor probabilidad de presentar muerte neonatal en un 92%. Se sabe que el 50% de los casos de sepsis neonatal terminan en muerte, (Gollehon et al., 2019) ya que conlleva a una serie de complicaciones en todo el organismo (Montaño, Cázarez, Juárez, & Ramírez, 2019). Este resultado lo atribuimos a las características del diseño de estudio y a los criterios de inclusión de la muestra. Ya que, al ser un estudio transversal, sólo se saben las características que tenían los recién nacidos al momento del estudio y no su progreso de la enfermedad. Es de vital importancia conducir estudios longitudinales para poder aclarar la dirección de la asociación.
El tabaquismo es un factor de riesgo conocido para peores resultados en salud, no sólo para las personas que lo consumen, si no, para aquellos alrededor (Chinchilla & Durán, 2019). Se ha estimado que si las mujeres embarazadas dejaran de fumar se podrían reducir en un 10% el número de muertes fetales e infantiles (Pineles, Hsu, Park, & Samet, 2016). Nuestros resultados señalan que el tabaquismo materno incrementó 62 veces más la probabilidad de muerte neonatal. Esto es consistente con la literatura, donde estudios han observado que el riesgo de mortalidad neonatal incrementa 25% más en madres que fumaban menos de una cajetilla y 56% veces más en aquellas que fumaban más de una cajetilla. Un meta-análisis encontró que el fumar durante el embarazo, incrementa el riesgo de muerte neonatal y perinatal en 22% y 33%, respectivamente (Pineles et al., 2016). Además, el tabaquismo ha sido asociado a mayor probabilidad de tener un parto prematuro debido al aumento de las resistencias placentarias y diminución de la oxigenación fetal (Chinchilla & Durán, 2019), que a su vez se asocia a mayor probabilidad de muerte. Consideramos que estos hallazgos denotan, una vez más la importancia de realizar mayores esfuerzos preventivos y de cesación en mujeres de todas las edades, para evitar muerte prenatal y otros desenlaces de salud.
Nuestro artículo tiene algunas limitaciones que deben ser mencionadas. Primero, nuestro tamaño de muestra fue limitado, lo cual impacta en el poder estadístico de observar asociaciones con otros factores de riesgo como número de gesta, enterocolitis necrotizante, IMC pre-embarazo, la administración de glucocorticoides o antibióticos por infecciones durante el tercer trimestre del embarazo. Sin embargo, fue suficiente para detectar efectos de mortalidad por semanas de gestación a diferencia de un estudio donde no fue posible encontrar significancia estadística en factores de riesgo bien documentados para muerte neonatal siendo un estudio retrospectivo (Manríquez & Escudero, 2017). Segunda, en nuestro estudio no se realizó la comparación de mortalidad ni complicaciones entre semanas de gestación de los recién nacidos pretérmino extremo, por lo que es poco claro si los recién nacidos en otras semanas de gestación se hubieran comportado diferente. Tercera, la mayoría de los estudios con los que se analizaron nuestros resultados consideran la atención del recién nacido en centro especializado como variable de interés, ya que aquellos que son atendidos en centros especializados suelen tener mejor pronóstico. Nuestra muestra de estudio proviene de un centro especializado que cuenta con todos los servicios y materiales para su atención óptima lo cual puede derivar en mayor supervivencia. Cuarto, en nuestro estudio la medición de tabaquismo se refiere únicamente al consumo de tabaco reportado por la madre al momento del embarazo. No contamos con información de tabaquismo previo de la madre ni información de tabaquismo paterno, que son variables asociadas a peores resultados en salud en los recién nacidos. Por último, debido a la naturaleza transversal de nuestro estudio es imposible hablar de causalidad.
4. Conclusión
El parto prematuro es un problema de salud mundial crucial, que debe abordarse para reducir la mortalidad neonatal. En nuestro estudio, encontramos que la presencia de sepsis neonatal, hemorragia intraventricular y tabaquismo materno están asociadas a muerte neonatal. Además, observamos que factores de riesgo para hemorragia intraventricular fueron la disminución de semanas de gestación y el uso de sulfato de magnesio como tratamiento para preeclampsia en la semana 20 de gestación. Siendo un problema de salud pública para nuestro país, se necesitan mayores investigaciones dirigidas a identificar los factores de riesgo en la población para poder generar evidencia que informe la política pública. El tratamiento oportuno de factores de riesgo materno como el tabaquismo puede ser un primer paso para la prevención de la hemorragia intraventricular y la muerte neonatal.
Agradecimientos
Agradecemos al personal del área de Pediatría del Hospital Español por el apoyo brindado para llevar a cabo el proceso de investigación.