Introducción
La Diabetes Mellitus (DM) es un problema de salud pública (OMS, 2016), cuyas complicaciones crónicas y agudas aumentan considerablemente los costos de la enfermedad tanto para las instancias de salud como para los pacientes (Cho et. al., 2018). Países como México con gran desigualdad social y sistemas de salud pública precarios, enfrentan una problemática compleja para hacer frente a esta enfermedad. Este ensayo tiene como objetivo analizar la evolución del gasto social en salud durante el periodo 2009-2018, considerando los datos disponibles de la Administración Pública Federal, en particular de aquellos destinados a la atención de la DM en México, y por otra parte desarrollar una proyección de los gastos al 2022, que sugiera los aspectos más urgentes de atender para cubrir con mayor eficiencia la labor de prevención y tratamiento farmacológico de la enfermedad.
1. Epidemiología de la Diabetes Mellitus
La DM es considerada una enfermedad de atención prioritaria a nivel mundial, por su alta prevalencia y tasa de mortalidad (OMS, 2016; Cho et. al., 2018). El Global Report on Diabetes 2016 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el reporte de la red NCD Risk Factor Collaboration, indican que la prevalencia de DM se incrementó de 4.7% en 1980 a 8.5% en 2014 (OMS, 2016; Cho et al., 2018), y se estima que para el 2045 existan 693 millones de personas con esta enfermedad (NCD Risk Factor Colaboration, 2016), debido al envejecimiento y al aumento de sobrepeso y obesidad en la población (Cho et. al., 2018; Aguilar-Salinas C, et. al., 2019).
En México, el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), reporta que la prevalencia de DM pasó de 9.2% en 2012 a 10.3% en 2018, resaltando que la diabetes y sus principales factores de riesgo son una emergencia de salud pública, que arriesga la viabilidad de los sistemas de salud (ENSANUT, 2016 y 2018). Actualmente, México ocupa el 9° lugar en DM en el mundo y se estima que para el 2025 ocupe el 7° lugar (Aguilar-Salinas et. al., 2019). Además, se proyecta un aumento a 15.2% de la prevalencia ajustada a la población nacional para el año 2035 (Guarugata et. al., 2014).
2. El derecho humano a la salud
El sistema de salud en México se encuentra consagrado en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (CPEUM) y tutela los derechos sociales que brindan bienestar a la sociedad en materia de seguridad social (Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, 2016). El derecho a la salud es una de las mayores garantías que puede otorgar un gobierno (artículo 4°). Al amparo de la Secretaría de Salud, el gobierno a través de la Administración Pública Federal, en concurrencia con las entidades federativas (Ley General de Salud, artículo 13A y 13B), promueve la salud y ofrece las oportunidades de bienestar físico y mental para todos aquellos que requieran de dicho servicio, cuya visión es procurar que el sistema sea equitativo, integral, sustentable, efectivo y de calidad, dedicando especial cuidado a la prevención de enfermedades (Ley General de Salud, artículo 2°) (Ley General de Salud, 2016). Pese a esto, México ocupa en 2° lugar en obesidad, el 6° en mayor registro de bajo peso al nacimiento y en el 5° lugar de mortalidad infantil en el primer año de vida, entre los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), lo que refleja ciertas deficiencias en sus estrategias de atención a la salud (Carbonel & Carbonell, 2014).
3. Impacto socio-económico de la Diabetes Mellitus
La DM es una enfermedad con serias repercusiones socio-económicas para las familias, que derivan del ausentismo laboral y la pérdida de empleo en la población económicamente activa (Seuring et. al., 2015). Por otra parte, la afección en las instancias de salud, se relacionan con las dificultades para cubrir los gastos de atención ambulatoria e intrahospitalaria para la población. Dicho impacto, puede medirse en términos de costos directos e indirectos (Bommer et. al., 2017). Los costos directos, se relacionan al gasto por atención primaria al paciente (consultas, medicamentos y hospitalización por descompensación) (Aguilar-Salinas et. al., 2015; Bommer et. al., 2017). Estos costos son cuantiosos (Aguilar-Salinas et. al., 2015) y varían desde 242 dólares en México a 11,917 dólares en los Estados Unidos (Ley General de Salud, 2016), no incluyen gastos por complicaciones clínicas (nefropatía diabética, enfermedad cardiovascular, neuropatía, enfermedad vascular periférica), y solo considera la atención en instituciones públicas de salud. Por otro lado, los costos indirectos, están relacionados a gastos por mortalidad prematura o discapacidad permanente (Aguilar-Salinas et. al., 2015; Bommer et. al., 2017).
Aunque en México, el 87.7% de la población con DM se encuentra diagnosticada y con tratamiento (ENSANUT MC, 2016; Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP), 2018), una parte sustancial de los costos de la DM, es cubierta por los pacientes (Aguilar-Salinas et. al., 2015; CIEP, 2018). Es alarmante, que en el mundo casi el 60% del costo global de la diabetes es sufragado por países de ingresos bajos y medios, con participación sustancial del paciente, afectando la adherencia al tratamiento y dificultando las finanzas de su familia (NCD Risk Factor Colaboration, 2016; Seuring et. al., 2015).
Los costos directos en nuestro país representan el 45% del monto total destinado a la atención de la DM (3 billones y medio de dólares anuales), donde el 50% del costo de tratamiento es cubierto por el paciente o su familia, y el resto por las instancias de salud. Por su parte, los costos indirectos, solo han podido ser determinados en el caso de las tres principales instancias de salud pública en México, y representan un total de 4.3 billones de dólares anuales (55% del monto total de la atención a la DM) (Aguilar-Salinas et. al., 2015).
4. Composición del gasto social en salud
El sistema de salud en México está conformado por el sector público (Administración Pública Federal y Estatal) y el sector privado (Ley general de salud, artículo 5°) (Ley General de Salud, 2016). Las instituciones públicas como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad Social y Servicios para los trabajadores del Estado (ISSSTE) se financian con las aportaciones del Estado, el patrón y el trabajador, a las cuales se encuentra afiliada la mayor parte de población (46.6%). En el caso de la atención a los trabajadores de la Secretaría de la Defensa Nacional, la Secretaría de Marina y de Petróleos Mexicanos (0.9% de los mexicanos), el gobierno federal es quien asume las cuotas de seguridad social (ENSANUT MC, 2016; CIEP, 2018).
Por otra parte, el 13.4% (IC95%: 12.0,14.9) de la población en su mayoría de bajos recursos, es beneficiaria de los programas sociales IMSS-Prospera y Seguro Popular (ENSANUT MC, 2016), en el primer caso sin costo del beneficio que obtiene el ciudadano. De esta población poco más de la mitad es atendida por el Seguro Popular (ENSANUT MC, 2016; CIEP, 2018), en donde el costo del servicio de salud se determina según la capacidad económica del usuario del servicio (CIEP, 2018).
En México, la inversión del gasto total en salud es del 5.9% del PIB, del cual el 3% corresponde al gasto público social y el 2.7% al sector privado. Datos que están muy alejados del gasto total reportado por países de la OCDE (9.6% del PIB para el gasto total, con 6.9% derivado del gasto público) (CIEPa, 2018; Carbonell & Carbonell, 2014). El gasto social en salud se distribuye anualmente a través del presupuesto federal (CPEUM, artículo 74, fr. IV) (Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, 2016), a cargo de la Secretaría de Salud para sostener económicamente los programas a nivel nacional (Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria, FPRH, artículo 2°, fr. V) (Diario Oficial de la Federación, 2006). El gasto social se derrama a las entidades públicas y federativas a través del ramo presupuestario 12 (LFPRH, artículo 2°, fr. XXII y XL). Para el presupuesto 2018 se asignó a la Secretaria de Salud una partida de 122,557 millones de pesos (mdp), de los cuales se distribuyó a sector central 10,275 mdp, a los órganos administrativos desconcentrados 85,894 mdp, y a las entidades de tercer nivel 25,764 mdp (Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria, 2006).
El costo de un servicio médico para la diabetes varía según la institución y el lugar de la república en donde se brinda el servicio (CIEPa, 2018)6. Por ejemplo, el 30% de los pacientes con diabetes reciben tratamiento en el Seguro Popular, que asciende a 14 mil 991 pesos; mientras que, en el IMSS el tratamiento cuesta 50 mil 776 pesos (CIEPa, 2018). Este costo incluye la cobertura de servicios esenciales como la medición de la glucemia en todos los paciantes con pobre control clínico y se calcula que el sector salud cubrirá también una medición anual de hemoglobina glucosilada (HbA1C) a 205,118 pacientes en tratamiento (enfermedad (CIEPa, CIEPb 2018 con información de la OMS y el Banco de México, 2017).
Estudios anteriores sobre el análisis de proyección para los gastos en diabetes en México muestran una tendencia general a su disminución; sin embargo, no son reportes actuales y aunque estos muestran información relevante, como bien se indica por los autores, es necesario para mayor confiabilidad, validez y pertinencia de las proyecciones actualizar los análisis a los cambios en el ámbito económico y de demanda de los servicios de salud en el país (Arredondo & De Icaza, 2011; Macías & Villarreal, 2018). Considerando que la prevalencia de DM en México se incrementará en proporción al crecimiento poblacional, resulta fundamental desarrollar un análisis profundo del comportamiento de los gastos en salud asignados en periodos anteriores, y por otra parte generar una proyección de estos para sugerir posibles modificaciones, que puedan ser de utilidad para atender con mayor eficiencia los distintos aspectos: prevención y tratamiento farmacológico para el control de la enfermedad (PEF, 2018-Diario Oficial de la Federación (Gaytán-Hernández et. al., 2017).
5. Análisis de series de tiempo
El análisis de series de tiempo es un método cuantitativo que se utiliza para detectar patrones de cambio o permanencia en los datos recolectados a través del tiempo. Posterior al análisis de la serie de tiempo se proyectan los patrones hallados a fin de obtener una estimación para el futuro sin importar la razón por la que va a ocurrir (Pérez-Ramírez, 2007). Los datos considerados para el análisis son observaciones a lo largo del tiempo que, pueden tener una estructura interna (como autocorrelación, tendencia o variación estacional) y son tratados como funciones en una variable de tiempo.
Dentro de los métodos de series de tiempo, existen métodos de suavizamiento simple, los cuales se fundamentan en el supuesto de que existen patrones visibles en la gráfica de la serie de tiempo que pueden ser extrapolados al futuro, esto es, el valor futuro de una variable Y en el tiempo $t+1$ está en función del valor de la serie de tiempo en el período actual $t$, del período anterior $t-1$,…, en otras palabras:
|
$$Y_{t+1}=f(Y_{t}, Y_{t-1},Y_{t-2},Y_{t-3}, ...)$$ |
Existen diversos métodos utilizados en la literatura que permiten realizar pronósticos para series de tiempo. Entre ellos, el modelo AutoRegresive Integrated MovingAverage (ARIMA) sin estacionalidad (Mauricio, 2007), permite realizar pronósticos a través de datos históricos y errores provocados por el azar. Este método permite analizar datos cuando éstos no muestran un comportamiento estacional a lo largo de cierto periodo de tiempo que pueda considerarse como significativo.
Al analizarse el presupuesto en salud, se sabe que históricamente el comportamiento ha sido diferente en cada periodo de tiempo. El método ARIMA suele ser una alternativa sencilla a los modelos econométricos, por ejemplo. En términos simples, un modelo ARIMA puede verse como un filtro que intenta separar la señal del ruido, y la señal se extrapola en el futuro para obtener pronósticos.
La ecuación de pronóstico ARIMA para una serie de tiempo estacionaria es una ecuación lineal en la que los predictores consisten en retrasos de la variable dependiente y/o retrasos de los errores de pronóstico. Un modelo ARIMA no estacional se clasifica como un modelo "ARIMA $(p,d,q)$", donde:
$p$ es el número de términos autorregresivos,
$d$ es el número de diferencias no estacionales necesarias para la estacionariedad, y
$q$ es el número de errores de pronóstico rezagados en la ecuación de predicción.
La ecuación de pronóstico se construye de la siguiente manera. Primero, y denota la diferencia enésima de Y, que significa:
Si $d=0: y_t = Y_t$
Si $d=1: y_t = Y_t - Y_(t-1)$
Si $d=2: y_t = (Y_{t} - Y_{t-1}) - (Y_{t-1} - Y_{t-2}) = Y_{t} - 2Y_{t}-1 + Y_{t}-2$.
La ecuación general para el pronóstico tiene la siguiente forma:
|
$$\hat{y}_{t}=\mu +\phi _{1}y_{t-1}+...+\phi _{p}y_{t-p}-\theta _{1}e_{t-1}-...-\theta _{q}e_{t-q}$$ |
El resultado final se presenta considerando intervalos de confianza del 80% o 95%.
6. Materiales y métodos
6.1. Análisis de las partidas del Gasto Social en Salud 2009-2018
Se revisaron datos derivados de las partidas del Gasto Social de la Administración Pública Federal, información disponible para el público general en formato electrónico, del 2009 al 2018. En particular se revisó y analizó el presupuesto federal para el programa social “Prevención y Control de Sobrepeso, Obesidad y Diabetes” (453.58 mdp) (CIEPa, 2018; CIEPb, 2018), para documentar con ello la variación anual de las asignaciones en distintos rubros, entre ellos: gasto social en salud pública, promoción de la salud, prevención y control de enfermedades crónico-degenerativas, prevención y control de sobrepeso, obesidad y DM.
6.2 Análisis de series de tiempo
Para analizar la distribución de gastos en salud dirigidos a la atención de la DM, se utilizó el método de series de tiempo, considerando los datos reportados para las partidas anuales del gasto social en salud 2009-2018, en sus diferentes rubros.
En el presente trabajo, se utilizó un modelo ARIMA sin estacionalidad (Mauricio, 2007), para el análisis de las series de tiempo y los pronósticos para el gasto destinado al programa de atención en DM (prevención, control y tratamiento de la enfermedad). Los métodos empleados fueron ARIMA(0,0,0) y ARIMA(0,1,0) con niveles de confianza del 80 y 95%, respectivamente.
Para los pronósticos y reportes de resultados se utilizó el software libre R (The R Project forStatistical Computing), el cual es un lenguaje de programación usado frecuentemente para el análisis de series de tiempo (Development Core Team, 2013, pp. 1-3389).
Después de aplicar el análisis de series de tiempo, se proyectan los patrones hallados a cierto periodo de tiempo, en este caso al año 2022.
7. Resultados
La Política Pública en Salud ha priorizado el control de la DM, asignando parte del presupuesto federal al programa social “Prevención y Control de Sobrepeso, Obesidad y Diabetes” (453.58 mdp) (CIEPa, 2018; CIEPb, 2018). Este programa de salud es la fusión que se realizó en 2014 con el programa enfocado a la prevención de obesidad. La consulta y análisis de las partidas del Gasto Social de la Administración Pública Federal permiten visualizar la evolución que han tenido las asignaciones presupuestales al programa de prevención y control de sobrepeso, obesidad y diabetes en los rubros del gasto social en salud pública, promoción de la salud, prevención y control de enfermedades crónico-degenerativas, prevención y control de sobrepeso, obesidad y DM. Los datos muestran una tendencia a incrementar el gasto social en salud, aunque no es homogénea en todos los años (Tabla 1).
Tabla 1
Distribución del Gasto Social en México 2009-2018
| Concepto/Año | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total Gasto Social Federal | 3,045,478 | 3,176,332 | 3,438,896 | 3,706,922 | 3,956,361 | 4,467,225 | 4,676,237 | 4,763,874 | 4,888,892 | 5,279,667 |
| Gasto Social en Salud Pública | 85,036 | 89,893 | 105,314 | 113,479 | 121,856 | 130,264 | 134,928 | 132,216 | 121,817 | 122,557 |
| 1. Sector central | 17,113 | 10,713 | 15,574 | 12,899 | 14,241 | 14,503 | 14,124 | 12,665 | 11,943 | 10,275 |
| 2. Órganos administrativos | 54,775 | 64,426 | 73,612 | 81,863 | 84,132 | 91,994 | 95,452 | 93,769 | 85,294 | 85,894 |
| 2.1. Comisión Nacional de Protección Social en Salud | 49,748 | 58,570 | 67,349 | 76,564 | 77,830 | 84,128 | 86,997 | 84,776 | 77,284 | 77,697 |
| 3. Entidades de tercer nivel | 13,147 | 14,752 | 16,186 | 18,658 | 23,356 | 23,766 | 25,350 | 25,781 | 24,579 | 25,764 |
|
Promoción de la salud y prevención y control de enfermedades fortalecidas e integradas sectorial e intersectorialmente Promoción de la salud, prevención y control de enfermedades crónico degenerativas y transmisibles y lesiones “Prevención y control de sobrepeso, obesidad y Diabetes” |
2,404
610 --- |
3,105
597 --- |
3,677
437 --- |
4,225
704 --- |
4,032
740 --- |
4,223
829 --- |
4,337
--- 322.73 |
4,628
--- 464.12 |
4,602
--- 452.96 |
5,048
--- 453.58 |
Los datos se presentan como millones de pesos.
Fuente: Elaboración propia con base en el Presupuesto de Egreso de la Federación de distintos años.
El análisis de la evolución de los datos del Gasto Social Federal muestra una tendencia a incrementarse en el periodo 2009-2018 (Figura 1A). La evolución de los datos del Gasto Social en Salud Pública mostró una tendencia a aumentar considerando el periodo 2009 a 2014, luego del cual se observa un cambio a la baja para el 2016 que se mantiene al 2018 (Figura 1B).
 A. Evolución del gasto social federal en México; 2009-2018. Elaborada a partir de los datos de la Tabla 1, sobre el gasto en farmacéuticos como parte del gasto distribución del gasto social, de acuerdo con el presupuesto de egreso la federación.  B. Evolución del gasto social en salud de pública en México; 2009-2018. Elaborada a partir de los datos de Tabla 1, sobre el gasto social en salud pública, de acuerdo con el presupuesto de egreso la federación. |
Evolución del gasto social federal (Figura 1-A) y del gasto social en salud pública (Figura 1-B). Elaborada a partir de los datos de Tabla 1 que muestra la Distribución del Gasto Social en Salud. |
En este análisis resalta la tendencia decreciente de la curva para el gasto social federal (Figura 2-A), sugiriendo que la proyección del gasto para tratamiento farmacológico sea prácticamente nula en menos de tres años (Figura 2-B). Por su parte, el análisis de proyección de los costos para promoción de la salud, prevención y control de enfermedades crónico-degenerativas y transmisibles, especificadas en la Tabla 1, tiene un comportamiento aleatorio cuyos grandes aumentos y decrementos, dificulta la proyección de su comportamiento a largo plazo, sugiriendo un panorama incierto en la cobertura de este concepto. Las proyecciones para el gasto en promoción y prevención, así como para prevención de otras comorbilidades (sobrepeso y obesidad), se muestran en la Figura 2A y 2B.
A. Proyección del gasto destinado al tratamiento farmacológico al 2022.  B. Proyección del gasto en promoción y prevención y control de sobrepeso, obesidad y diabetes al 2022. |
Proyección al 2022 del gasto destinado al programa de atención en DM en México. Serie de tiempo que muestra la evolución y proyección al 2022 del gasto destinado al programa de atención a diabetes (prevención, control y tratamiento de la enfermedad), basados en la distribución del gasto social en salud, con niveles de confianza del 80 y 95%, respectivamente. |
8. Discusión
La OMS ha promovido que los países realicen un esfuerzo en atender la salud universal, en el sentido amplio de este concepto y bajo el entendido de que la salud es un derecho humano fundamental, proyecto que plantea alcanzarse para el año 2030. La cobertura universal en salud implica que todas las personas reciban los servicios de salud que necesitan sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos. Abarca toda la gama de servicios de salud esenciales de calidad, desde la promoción de la salud hasta la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos. Permite además que todos puedan acceder a servicios que atienden las causas más importantes de las enfermedades y la muerte, y asegura que la calidad de esos servicios sea suficientemente buena para mejorar la salud de las personas que los reciben. Esta una de las metas que se fijaron los países que adoptaron los Objetivos de Desarrollo Sostenible en 2015, entre ellos México (OMS, 2019). Sin embargo, aunque este compromiso puede ser esperanzador, nuestro país aún está lejos de hacer realidad la cobertura universal en salud. Según el reporte de la OCDE, el gasto sanitario se encuentra entre los más bajos de los países OCDE (5.5% del PIB) (OCDE, 2019). De acuerdo a los datos recabados de la evolución del gasto social en salud pública, la tendencia en México iba en incremento del 2009 al 2016; sin embargo, de ese año al 2018 el gasto viene a la baja. Lo anterior explica que el país tenga la segunda mayor proporción de gastos de bolsillo de los hogares, que representaron un 41% adicional del gasto en salud. Los pagos directos excesivos que cubre la población por los servicios médicos generan dificultades financieras, ya que el 5,5% de los hogares en México experimenta un gasto catastrófico en salud, siendo los hogares pobres los más afectados (OCED, 2019). Todo esto a pesar de que en México, aproximadamente el 90% de la población está cubierta por un conjunto básico de servicios de salud, que evidentemente es insuficiente. Si bien, las Instancias de Salud han atendido la implementación de programas que retrasen la aparición de la enfermedad, el impacto de estos no ha generado un efecto positivo suficiente en la prevalencia de DM para verse reflejado en los costos (CIEP, 2018). Es importante considerar que la inversión en gastos en salud debe atender la prevención, promoviendo las conductas saludables en la población, y la detección precoz y el tratamiento en individuos de alto riesgo en un esfuerzo por reducir la carga económica y sanitaria de la DM (Cho et. al., 2018; NCD Risk Factor Colaboration, 2016). Sin embargo, según la información recabada del 2015 al 2018, la inversión del gasto en este rubro ha sido nula.
Por otra parte, las acciones de seguimiento de la enfermedad son deficientes ya que solo contemplan la medición de glucosa en los pacientes con complicación y una sola medición anual de HbA1C como parte del control clínico del paciente, lo cual está muy alejado de la recomendación de la American Diabetes Asociation (ADA, 2019), quien sugiere determinar HbA1C al menos dos veces al año en pacientes controlados, y cuatro por trimestre cuando existe cambio de terapia o mal control glucémico. Lo anterior sugiere un mayor número de gastos intrahospitalarios por complicación de la enfermedad, tanto para las instancias de salud como para el paciente.
Según el análisis prospectivo de los datos, la tendencia en los próximos años en la prevención y control de la diabetes no refleja un panorama optimista. Por una parte, las partidas presupuestales son inferiores con relación a las asignadas diez años atrás, y anticipando el aumento de la prevalencia de DM debido al crecimiento poblacional, se anticipa mayor dificultad para la cobertura de los gastos en salud. México gasta poco en salud, en comparación con otros países de la OCDE, además mientras en otros países predomina el gasto público, en México este es minoritario (Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, 2016). El futuro es más desalentador dados los resultados del ejercicio de proyección del gasto, que resalta la anulación del mismo para tratamiento y la incertidumbre en aquél que es destinado a la prevención y control de la enfermedad.
Parte de la problemática de distribuir adecuadamente el presupuesto a la atención de la DM, radica en que el gasto no considera todos los aspectos que involucran el tratamiento del paciente. En el análisis de la información, según la descripción de objeto del gasto se encuentran conceptos no considerados típicamente en el tratamiento (Rodriguez-Bolaños, 2010), como remuneraciones al personal, prestaciones sociales, pago de estímulos a servidores públicos, gastos de administración, emisión de documentos oficiales, alimentos, utensilios, gastos de construcción y reparación, combustibles, blancos, prendas de protección, herramientas, refacciones, servicios de profesionales, científicos, técnicos, de mantenimiento, de traslado, subsidios, subvenciones, etc., gastos que se erogan en la infraestructura física y mantenimiento, así como en la gestión interna de las Secretarías y para el desarrollo de los programas de salud.
Los gastos vinculados con la capacidad instalada y el recurso humano de la operación implican el uso de infraestructura para atención de otros pacientes y no necesariamente están asociados al costo del tratamiento del paciente diabético, de hecho, es complicado identificar la asignación presupuestal por este concepto. Por ello, se requiere incrementar el monto destinado a la atención de la DM, y analizar los componentes no considerados que suman al tratamiento, además de mejorar el seguimiento de los programas presupuestales destinados control y prevención de la enfermedad, que en algunos casos son deficientes o no existe certeza de su desempeño, en parte debido a la falta de indicadores homogéneos que evalúen su diseño, fiscalización y transparencia (CIEPb, 2018).
El panorama que se visualiza con la proyección a la baja de los gastos en salud es de considerarse, ya que no es compatible con el aumento esperado en el gasto derivado de los cambios demográficos y epidemiológicos que conllevan aumentos en los costos de atención médica (Macías & Villareal, 2018) derivados de enfermedades crónico-degenerativas como la DM. De este modo, de no ajustarse un aumento significativo en el gasto en atención en salud, es probable que se sufra de consecuencias financieras derivadas de esta enfermedad con mayor impacto en las instancias de salud de mayor cobertura nacional como el IMSS, SSA e ISSSTE (Arredondo & Icaza, 2011).
Finalmente, el método de análisis aplicado a la proyección puede tener sus limitaciones, como cualquier otro modelo matemático, pero sobre todo, como mencionan Macías y Villareal (2018), es necesario señalar que para mayor confiabilidad, validez y pertinencia de cualquier análisis de proyección, en primer lugar es necesario que exista disponibilidad de información sobre el diagnóstico y tratamiento de enfermedades crónicas o no transmisibles, así como su costo, derivados de la información pública disponible, bajo un sistema ético de transparencia. Por otra parte, se requiere urgentemente de implementar sistemas de monitoreo eficientes de los costos, que permitan actualizar la medición anual o bianualmente para el manejo de la enfermedad. Esto permitiría ajustar la información de acuerdo a los cambios inflacionarios, costos de insumos y cambios en las tendencias de la demanda de servicios de salud por institución (Arredondo & Icaza, 2011).
Los análisis de proyección son importantes porque por una parte plantean el comportamiento de la enfermedad como problema de salud pública, especialmente sobre la incidencia y los factores de riesgo para la enfermedad a partir de cambios epidemiológicos esperados (Arredondo & Icaza, 2011; Gaytán-Hernández et. al., 2017), y por otro lado permiten hacer un análisis de la sostenibilidad de la enfermedad y la adecuación de los gastos en salud destinados a la resolución de un problema de salud pública como la DM.
9. Conclusiones
La DM es un problema de salud pública en México que afecta la economía familiar y del Estado. El gasto destinado para su prevención, control y tratamiento ha sido muy variado y en el último caso, decreciente. El futuro es incierto en la asignación del gasto para promoción de la salud, prevención y control de la DM, principalmente por la tendencia a desaparecer en corto plazo del gasto para tratamiento farmacológico. Es indispensable analizar y reorientar la distribución del gasto en salud, para generar estrategias eficientes en la atención de los pacientes, centrándose en el derecho humano a la salud.
Agradecimientos
Agradecemos a la Universidad La Salle el apoyo brindado en la elaboración del presente trabajo.